武功密笈

小黃藏書

超音波在下段尿路係統之應用

馬偕紀念醫院婦產科 楊振銘

高解像度超音波探頭之使用，使得骨盆腔之構造尤其是下段泌尿道，可獲得清晰之影像，而且其具有非侵襲性、可多次重覆掃瞄之優點 [1-5]。

腹部超音波對下段尿路係統( 膀胱及尿道 )之掃瞄(圖15-1)，需要在膀胱脹尿之情況下才會有清楚之影像。而遠端尿道近尿道口之構造會因恥骨之阻擋而未能得到清楚之影像，但使用陰道超陰波則無此缺點，而且也不需膀胱脹尿。恥骨聯合( symphysis pubis ) 在陰道超音波正中矢狀切面下，為一橢圓具均云高回音之構造( 圖15-2)。 若超音波切面偏離正中則超音波會顯現一倒三角形之構造，中央為低回音而圍繞一極高回音之外圍，此則為恥骨枝(pubic rami) 之影像。尿道為一具低回音之管狀構造，其近端三分之二處則外圍等回音之括約肌。膀胱即使在少量尿量之情況下可見為一雙層組織構造(圖15-3)。其外層為內骨盆筋膜(endopelvic fascia)， 其厚度不受膀胱容積之影響，內層為黏膜及逼尿肌(detrusor muscle) 等組織，會受膀胱容積之影響，兩者厚度總和在正常時為３至６mm左右。超音波掃瞄稍偏離矢狀切面，而於中段陰道之位置上可見兩小突起，為輸尿管口之位置(圖15-4及15-5)，常可見輸尿管尿液噴出之現像(ureteral jet phenomenum)，在彩色杜卜勒超音波下更為明顯(圖15-6)。輸尿管在膀胱壁內為一極細具低回音之構造，其膀胱外之構造於正常時無法分辨。尿道內口與輸尿管開口處之區域為膀胱三角區(trigone)(圖15-4B)。低回音之前後陰道壁相接觸造成一鋸尺狀高回音之交接面(圖15-7)，由陰道口起始而終止於子宮頸前唇。直腸為兩層高回音之瓣狀物，其交接面造成低回音之管狀構造物(圖15-8)，其走向起始於肛門口而朝陰道於膀胱頸處與陰道一同彎向薦骨(sacrum)(圖15-1)。

15-1-2 異常解剖構造(Abnormal Anatomy)。尿液在膀胱內應為無回音(anechoic)，但若有發炎之現像，則可見尿液內會有回音性之漂浮物甚至沉澱形成尿液與懸浮物界面(fluid-debris level)。隨著尿液內白血球數之增加，此種回音度會增加，並且伴隨有膀胱黏膜局部性或全面性厚度之增加(圖15-9)。除了發炎之外，有些情況 也會造成膀胱厚度增加，如曾經接受過放射線治療、手術及腫瘤(圖15-10)。有尿道症後群(urethral syndrome)之患者有時在膀胱三角區可見黏膜增厚而在膀胱其他部位並無異常。有膀胱三角區發炎者(trigonitis)無論是否有症狀其黏膜較正常者為厚[6]。子宮頸癌腫瘤是否侵犯膀胱，可使用陰道超音波作為評估。將超音波探頭伸入陰道後，先推動子宮頸觀察子宮頸與膀胱黏膜間之互動關係，在正常情況下膀胱與子宮頸可互相滑動，若是無法互相滑動而有固定之情況則表示可能有腫瘤擴展到膀胱[7] 。情況若是嚴重則破壞內骨盆筋膜之完整性 (圖15-11)，若是更嚴重可見到腫瘤向膀胱突起(圖15-12)。在有尿道阻塞之情況，可見到膀胱壁產生樑狀化(trabeculation)或形成憩室(diverticulum)， 而且解 完尿液後仍有殘餘尿量(圖15-13)。 膀胱陰道廔管可由腹部[8]及陰道超音波來診斷[9]。在膀胱及陰道皆有尿液之情況下可清楚的見到廔管，但若是膀胱尿液過多廔管可能因壓迫而未能清楚呈現，可請患者咳嗽而誘發水流找出廔管位置(圖15-14及15-15)。但是需與輸尿管尿液噴出現像作區分(圖15-6)。

腹部超音波在診斷腎臟及膀胱結石上有很好的準確性，有漸漸取代靜脈注射腎盂攝影 (intravenous pyelography)的趨勢，但對於輸尿管結石仍有缺陷，陰道超音波在診斷遠端輸尿管結石上則有很好的準確性(圖15-16)[10-12]。 診斷遠端輸尿管結石的要件為可見到有回音高之結石合併有單側性之輸尿管擴大(圖15-17)。約有３－６％的婦女會有尿道憩室，多因尿道旁腺體發炎所致，大多數位在中下段尿道後側。圖15-18A顯示尿道憩室之超音波圖，須與有些前陰道壁囊腫如 Gartner's duct cyst，Skene's duct cyst，ectopic ureterocele等作鑑別診斷，尿道之外圍失去完整性而與其交通為診斷之要點 [1,13,14]。囊內可能因憩室發炎而呈現混雜之高低回音。

15-2 陰道口超音波(Introital Sonography)(圖15-19)。與傳統之放射線攝影作比較，超音波具有無放射線暴露之危險、對患者較方便、較非侵襲性及可多次重覆照射等之優點。在尿失禁的評估上，可以使用經腹部(transabdominal)經會陰(perineal)、經直腸(rectal)及經陰道等方式來作檢查。經腹部之超音波掃瞄易受肥胖及生殖道脫垂等之限制，且尿道膀胱交接處會因恥骨之影響而不易得到清晰之影像。經陰道之超音波，會改變膀胱頸之解剖位置並妨礙膀胱頸之活動，尤其是在有膀胱頸極度脫垂之情況。深入陰道之陰道超音波探頭會牽扯及壓迫尿道，使最大尿道壓力 (maximal urethral pressure)及尿道功能性長度(functional urethral length)增加[15]。 直腸探頭沒有上述之困擾，對尿失禁之評估有很好的效果[16-18]，唯一之不便處為需深入至直腸而造成患者之不舒適。會陰超音波掃瞄之優點為不會因患者腹部用力而使探頭移動，但由於其使用直線型探頭(linear array)僅能作矢狀切面之觀察，而缺點為不方便作尿道旁組織構造之觀察。 Koelbl 等人提出之陰道口超音波則無上述之缺點[19,20]。 將無菌保險套套上陰道超音波探頭，置於陰道口(int roitus) 及外尿道口之正下方，就可以對尿道、膀胱頸、膀胱、子宮頸(或陰道穹窿)、後凹窟(posterior cul-de-sac)及直腸等骨盆腔臟器作掃瞄(圖15-2,7,8)。若是以恥骨聯合 (symphysis pubis)作為基準點，對於骨盆臟器器官因腹部用力而移動時，超音波之評估就不會受需移動超音波探頭來調整掃瞄方向而改變影像之影響。雖然每個人之恥骨聯合前傾之角度及寬度會因人而異，但是在休息及腹部用力時仍維持固定位置可作自我比較用。

15-3 骨盆壁缺陷(pelvic floor defect)。骨盆壁之缺陷可使用超音波來評估[21-23]。單獨或不同混合之骨盆缺陷即使在嚴重之脫垂亦可由超音波掃瞄來作分辨。骨盆壁之鬆弛可依陰道部位概分為前段(anterior segment) 、上段(superior segment)及後段(posterior segment)等三個部位[24]。前段陰道之部位又可細分為前位及後位支撐缺陷(anterior and posterior suspension defects)[25]。子宮或陰道穹窿(vaginal cuff)之脫垂屬於上陰道部位之缺陷。後段陰道部位之缺陷細分為高位及低位支撐缺陷(high and low suspension defect)(圖15-19)。 所以單獨之骨盆壁鬆弛可依不同部位而分為五個部位：尿道(尿道脫垂urethrocele)、膀胱(膀胱三角脫垂trigonocele 或膀胱脫垂cystocele)、子宮頸或陰道穹窿脫垂(uterine descensus or vaginal cuff prolapse)、後凹窟(腸脫垂enterocele)及直腸(直腸脫垂rectocele)等部位來分類[26]。

15-3-1 前位支撐缺陷(Ａ)。這包含尿道脫垂( 膀胱頸之過度移動 hypermobility of bladder neck)(圖15-20)和膀胱基底部閉索不全(bladder base insufficiency)或漏斗化(funnelling) (圖15-21)。應力性尿失禁之患者在腹部用力時常可見到膀胱頸之下移或張開 [19,20]。但是膀胱頸發生漏斗狀之情況在不穩定逼尿肌(detrusor instability) 亦可見到。尿道脫垂在超音波圖上表現為尿道及膀胱頸朝陰道口及超音波探頭之方向作向後及向下之旋轉性下移。
15-3-2 後位支撐缺陷(Ｐ)。這包括膀胱三角脫垂及膀胱脫垂。單獨的膀胱三角脫垂或膀胱脫垂而無前支撐缺陷常見到在患者接受恥骨後尿道固定(retropubic urethropexy) 或膀胱用針懸吊術(needle suspension of the bladder neck)之患者(圖15-22)。在腹部用力時膀胱會向陰道脫垂，這與不發生尿失禁的主動機轉有關(active sphincter continence mechanism)[23,27]。
15-3-3.子宮或陰道穹窿脫垂(Ｓ)。 子宮脫垂在還沒完全脫離陰道口時時是以子宮頸前唇作為前驅(圖15-23)。陰道穹窿脫垂會造成陰道內有雙環之影像(double contour) (圖15-24)。

15-3-4.高位脫垂(Ｈ)。 腸脫垂屬之，其超音波影像為由後凹窟之部位可見到具高回音之袋狀物隨著腹部壓力之增加會向下突出，而遮演住骨盆臟器構造，在其內可見到腸蠕動(圖15-25)。

15-3-5.低位脫垂(Ｌ)。直腸脫垂屬之。 在腹部用力之情況下，平滑之直腸會於轉折處向陰道突起，而成倒Ｖ字型(圖15-26)。有些在腹部無用力之情況下即有小突起。
15-3-6.不同之綜合情況： (1) A+L (圖15-27)；(2)A+P+S (圖15-28)；(3) A+P+L (圖15-29)； (4) A+P+S+H (圖15-24,30)。

15-4-1 定性測量 (Qualitative Analysis)。 是否可維持不發生尿失禁，須端賴兩項因子：為有良好之解剖構造支撐，另一需有功能完整之內因性尿道機轉。後段尿道及膀胱頸在在用力時有漏斗化變化，是超音波診斷尿失禁之一項特徵，但須與不穩定逼尿肌作鑑別診斷； 另一特徵為高移動性之尿道。生殖尿路係統脫垂常合併尿失禁，主要是由於恥骨後之結締組織發生分離，造成後段尿道及膀胱頸作向下向後之移動脫離腹壓之勢力範圍。治療尿失禁的種類，可有非手術性及手術性，其目的皆在提高膀胱頸使之落入腹壓之勢力範圍內。保守非手術性之治療又漸盛行，其中又以骨盆腔肌肉運動在經濟及生理上所費較少，但缺乏客觀之評估方式，超音波之掃瞄可提供患者運動之情形 [28,29]。

15-4-2 嚴重之生殖尿路係統脫垂且合併用力時解尿困難時，依尿道與恥骨分離之情況，其致病之機轉有三[30]：(1)後段尿道之部份分離造成尿道之彎折(kinking) (圖15-31)。 (2)腹部用力時無尿道分離，但可見由後上方向下移動之內臟器官推擠及壓迫尿道向恥骨之方向(圖15-32 ) ； (3)整段尿道分離，以其出口作逆方向之旋轉，以膀胱脫垂為先驅而非以膀胱頸為前導，於腹部用力時仍維持後尿道膀胱交角為銳角，保持膀胱頸閉索之狀態。突出的膀胱頸可吸收腹部傳導下來之壓力，最後尿道完全逆轉而可造成出口之阻塞(圖15-33)。對於生殖尿道脫垂之患者，其手術種類之選擇及是否須合併抗尿失禁手術，可使用超音波在手術前作評估，若具有高移動性之尿道者應加作抗尿失禁之手術[31]。

15-4-3 定量性測量(Quantative Analysis)。現今陰道口超音波有漸漸取代鍊子膀胱尿道攝影術，作為婦女尿失禁手術前後之評估[29]。但無論是使用傳統的鍊子膀胱尿道攝影(chain cystourethrography)或使用超音波，皆並非作為診斷尿失禁之工具，而是作為手術前評估膀胱頸以便作為選擇該使用何者手術方式，及作為術前及術後膀胱尿道之比較。傳統之鍊子膀胱尿道攝影術是取恥骨及第五薦椎之連線，作為膀胱頸定量測定之指標。但是在超音波，膀胱頸之相對位置該如何作定量性之評估？在先前腹部或會陰超音波的報告是使用尿管球(Foley balloon) 來明確分辨膀胱頸，觀看其移動之距離作為定量之指標[28,32 ] 。Bergman等人認為若膀胱頸向下移動超過1cm作為是否發生尿失禁的上限，其sensitivity為86%而specificity為91% [16]。王國恭等人認為發生尿失禁與無尿失禁者其膀胱頸下降程度有明顯差異；手術治療成功之尿失禁患者其術前及術後(六個月)膀胱頸下降程度有明顯差異；但手術後無明顯改善者，其術前及術後膀胱頸下降程度無明顯差異[32]。使用陰道口超音波對於膀胱頸可明顯定位而可免患者插入尿管之不適。Richmond及Sutherst等人提出七項參數作為測量用[18]。Mouritsen及Rasmussen簡化為使用兩項參數[28,29]： 一為測量由膀胱頸到恥骨聯合下緣尖端之距離，另一為膀胱頸到恥骨聯合下緣之連線與恥骨聯合之正中線之交角角度。胡玉銘及蘇聰賢等人由恥骨聯合中線取 120 度之假想線作為基準線(圖15-34)，其相當於鍊子膀胱尿道攝影術中之 symphyseal-5th sacral vertebral line。兩者間作比較，膀胱頸位置在靜止時最大誤差為0.4 公分；在受壓力時為1.2 公分。兩者間無論在膀胱頸位置、下降程度及後尿道膀胱角度皆具有線性相關，且外型上具有一致性[33]。現今之研究認為在尿失禁之患者其膀胱頸位置相對地較沒有尿失禁者要低，但兩者 間有重疊之現像[28,30,34]。

15-4-4 排尿困難之研究 (Voiding Difficulty)。抗尿失禁手術後發生排尿困難，可因時間關係分為立即性與延遲性兩種。造成延遲性排尿困難之因素有：膀胱頸懸吊過高或人為性膀胱三角脫垂(圖15-35,36)，後者可藉由姿勢之改變而得解除。

15-4-5 殘餘尿量之評估。 使用超音波來測量餘尿，無論是經由腹部或經陰道，其準確性仍有爭議，有些報告甚至持相反之意見認為準確性過低[35,36]。 但是定性上的觀測可以提供某些訊息，可以避免患者需經常導尿之不適。

15-5 超音波在尿失禁致病機轉之未來發展。停經時常會導至內因性因子之功能失常，使用彩色杜卜勒超音波常可發現缺乏尿道兩旁之血流，然而在懷孕時兩旁血流充盈。詢問尿失禁患者之病史常可發現一特徵，即在懷孕時發生尿失禁，在生產後改善而後在復發。為何4%之未生育婦 女及懷孕中之孕婦會發生尿失禁？楊振銘等人的報告，發現在懷孕時，膀胱頸及後尿道在相對性地有較低的位置，但非高移動性[9,37]。此種情況或許與恥骨後之靜脈血液滯留有關(圖15-37)； 先天性支撐組織鬆持可能為未生育婦女發生尿失禁之因素。陳進典等人報告陰道生產的過程會影響膀胱位置及尿道角度[38]，膀胱及尿道壓力於產後第七天即已恢復至孕前的狀態，但其運動的情形需等到產褥期過後才會復原[39]。楊振銘等人報告在沒有尿失禁的情況下，年齡、生產數及是否停經並不影響膀胱及尿道彼此之間的相互關係位置。不同的妊娠時期也有相同的情形，但是在第一妊娠期(first trimester)， 其後尿道膀胱夾角( posterior urethrovesical angle)較其他妊娠期為小可能是受到初期懷孕時子宮仍在骨盆腔內壓迫的關係[37]。